2016年8月11日早7时许，天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司在天津东疆保税港区美洲卡口东侧，进行卡口罩棚防水维修作业时，发生液压升降作业平台倾覆事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。
依据《中华人民国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《天津东疆保税港区管理》（天津市人民123号令）等有关法律、法规、及《天津东疆保税港区生产安全事故报告和调查处理实施意见》（津东疆发[2012]28号），成立了由天津东疆保税港区管理委员会建设交通和市容局、天津东疆保税港区管理委员会综合监管和执法局、天津东疆保税港区管理委员会办公室（纪检监察）、天津港、天津东疆保税港区总工会等部门、单位有关人员组成的天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司“8.11”一般起重事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理，并针对事故原因及出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
2016年8月11日22时22分，天津港东疆保税港区接110转警通知，2016年8月11日上午7时许，东疆海口施工作业中发生一起事故，死亡一人。8月12日早7时许，天津港刑侦支队赴现场进行了侦察，排除刑事案件。8月12日8时许，天津东疆保税港区综合监管和执法局接到天津港关于该起事故的通报电话，后不久，又接到滨海新区安监局事故处关于该起事故的通报电话。接报后，综合监管和执法局通知并会同管委会建交局立即赶赴事故现场，事故现场已，事故相关人员离开现场，事故涉及设备已被移走。
2、天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司，经营范围：室内外装饰及设计（国家有专营、专项的按专营专项办理），代表人：邬。资质情况：（1）安全生产许可证，编号：（津）JZ安许证字【2006】ZE0001420，许可范围：建筑施工，有效期至：2018年7月24日。（2）建筑业企业资质证书，证书编号：D212004405，资质级别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期至：2021年6月6日。
3、中交一航局安装工程有限公司，资质情况：（1）安全生产许可证，证书编号：（津）JZ安许证字【2010】CY0002462，许可范围：建筑施工，有效期至2016年12月15日。（2）建筑业企业资质证书，证书编号：D212007531，资质类别及等级：建筑工程施工总承包、石油化工工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、建筑机电安装工程专业承包一级、输变电工程专业承包贰级，有效期至2021年7月13日。（3）建筑业企业资质证书，证书编号：D112087212，资质类别及等级：机电工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包一级、港航设备安装及水管工程专业承包一级，有效期至2021年6月13日。
4、中交第一航务工程局有限公司，资质情况：（1）安全生产许可证，证书编号：（津）JZ安许证字【2007】CT0001666，许可范围：建筑施工，有效期至2016年12月29日。（2）建筑业企业资质证书，证书编号：A01-12/7，资质类别及等级：港口与航道工程施工总承包特级、公工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级、机电安装工程施工总承包一级、房屋建筑工程施工总承包二级、地基与基础工程专业承包一级、桥梁工程专业承包一级、公面工程专业承包一级、公基工程专业承包一级、城市轨道交通工程专业承包资质。
5、天津港工程监理咨询有限公司。经营范围：在全国范围内承担大、中、小型水运工程及辅助、配套工程的咨询施工监理；工程项目管理、工程造价咨询。资质情况：（一）工程监理资质证书，资质等级：工程监理综合资质（可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务），证书编号：E112000506，有效期：至202112年02月02日。（二）交通建设工程监理企业资质等级证书，资质等级：水运工程甲级，业务范围：在全国范围内从事大、中、小型水运工程项目的监理业务。
6、天津港东疆建设开发有限公司。代表人：王X忠；注册资本：三十六亿八千万元人民币；成立日期：2004年3月26日；营业期限：2004年3月26日至2054年3月25日；经营范围：东疆港区的建设开发；基础设施建设及相关服务；设施、设备的租赁；房屋租赁；劳务服务；会议服务；展览展示服务；港口机电设备销售；物业管理；港口业务信息咨询服务；自营和代理各类商品和技术的进出口业务；市政公共设施管理服务；污水处理及其再生资源利用；海水淡化；城市绿化管理与服务；城市卫生管理与服务；广告业务；仓储服务（不含品）；装卸搬运服务；建材、五金交电批发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
封关大门罩棚覆盖面积3552.76㎡，地上一层，建筑主要檐口高度12.8m，结构类型为钢结构。该工程已于2014年8月31日完成竣工验收。
2013年12月10日，天津港东疆建设开发有限公司与中交第一航务工程局有限公司，签订施工合同（合同编号201410009），将封关大门、市政管线、用房及绿化等工程发包给中交第一航务工程局有限公司。
2013年12月12日，中交第一航务工程局有限公司与中交一航局安装工程有限公司签订授权委托书并订立协议，将全部工程转包给中交一航局安装工程有限公司。
2013年12月12日，中交一航局安装工程有限公司将其中管理用房及封关门装修、强电工程分包给天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司，双方签订分包合同（合同编号：YHAZ-2013-FB-79）。
2013年12月15日，天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司又将卫生间、淋浴间、排水沟等的防水工程内容发包给张X超施工队，并签订了劳务分包合同，工程内容为卫生间、淋浴间做丙纶布防水，排水沟做卷材防水。防水工程质量保修期5年。
事故发生时，张X超带领薛、张X按照合同约定的5年保修期的要求，拟对海口罩棚排水沟防水进行维修。
“8.11”事故发生前两天，张X超在过海口时，发现卡口罩棚发生漏雨水现象。8月10日，张X超联系薛、张X，约定8月11日对海口罩棚防水进行维修。8月11日上午7:00许，张X超与薛、张X到达东疆美洲海口，准备对海口罩棚防水进行维修，使用液压升降平台将薛和施工工具（两卷防水卷材和两个小煤气罐）向卡口罩棚顶部运送。在液压升降平台升高到10m左右时突然倾倒，薛随液压升降平台摔到地上，后送泰达医院抢救，经救治无效于当日9:00许死亡。
事故发生后，张X超立即拨打了120急救电线急救车到达现场后，对薛进行了挂针、呼吸抢救，并随即送往泰达医院进行抢救。当日9:00许，薛经抢救无效死亡。
8月12日，天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司与死者家属达成善后赔偿协议。8月14日上午，死者遗体在津火化，赔偿协议履行完毕。该起事故善后工作妥善完成。
1、该起事故造成1人死亡。死亡人员，薛，男，1953年4月8日出生，户籍地：河南省驻马店市平舆县庙湾镇李寨村委东李寨。
3、依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，本次事故直接经济损失约120万元。
由于事故现场已，升降平台已损坏，无法获取现场第一手和进行技术鉴定。调查组通过查阅资料、现场勘查、问询当事人、调取事故现场海口电子视频，综合分析认为，张X超违反移动式液压升降平台《使用说明书》中柴油机控制系列“3、升降作业”的相关，未经“试车作业”并确认无异常后，就开始进行载人及物料的升降作业，属违章操作，是造成此次事故的直接原因。
1、总包单位转包工程，分包单位超越本企业资质等级许可的业务范围承揽工程及再分包工程，建设单位和监理单位审查分包单位资质不严，未及时发现和施工单位的违法行为或向有关部门报告，使得安全责任层层减弱，给后续的工程建设安全管理造成严重影响及埋下了事故隐患，是事故发生的重要原因。
①天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司不具备防水工程专业承包资质，承揽天津东疆保税港区美洲门区工程管理用房及封关门装修、强电工程（内含防水、保温）；且将封关大门罩棚防水工程分包给不具备防水工程专业承包资质和安全生产能力的张X超个人。
②中交第一航务工程局有限公司作为总承包单位中标后，将全部工程转包给中交一航局安装工程有限公司，中交一航局安装工程有限公司违法将装修装饰工程（含防水保温）分包给不具备防水专业承包资质的天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司。
③天津港工程监理咨询有限公司作为监理单位，未认真履行监理职责，审查分包单位资质不严，未能及时发现和工程违法分包行为，或向有关单位和部门报告。
④天津港东疆建设开发有限公司作为建设单位，审查分包单位资质不严格，未能及时发现和工程违法分包行为。
2、质保维修期内，建设单位、总包单位、分包单位未对防水维修作业实施有效的安全监督管理，安全主体责任和施工安全措施不能全面落实，现场安全管理严重缺失，安全教育培训、安全交底缺失，作业人员安全意识淡薄，防护不到位是事故发生的重要原因。
①质保维修施工前，天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司未制定防水维修施工方案及制定有针对性的安全措施，未按提供施工所需机械设备及组织对其进行安全性查验，未教育和督促作业人员张X超、薛、张X等严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未组织进行因素辨识、评价及向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的因素、防范措施及事故应急措施；维修施工时，未对施工现场实施有效的安全管理，未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全带等）；致使施工人员张X超等，不具备本岗位的安全操作技能，对作业场所存在的性认识不足，不掌握预防事故的安全措施，违章作业。
④天津港东疆建设开发有限公司未对所管理工程的防水维修施工进行有效的安全监督管理，安全检查不到位，安全监管缺失。
1、张X超，施工队工头，未督促薛等佩戴个体防护用品，违章操作，对事故负有直接责任。由司法机关认定是否构成犯罪并依法追责；
2、邬，天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司法人、总经理，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）款之，对其处2015年年收入30%的罚款；事故发生后瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）款之，对其处2015年年收入80%的罚款；。以上情况合并处罚，管委会对其处2015年年收入110%的罚款；
3、李X，现任中交一航局安装工程有限公司第二项目部项目经理，未依法履行安全生产管理职责，对承建项目质保维修疏于管理，未对分包单位质保防水维修施工现场实施安全监管，应负管理责任。管委会建交局发函告书至该单位，责任单位应对其进行经济处罚，并将处罚结果书面告知建交局；
4、，天津港工程监理咨询有限公司总监理工程师，未依法履行安全生产管理职责，未严格审查分包单位资质，应负管理责任。管委会建交局发函告书至该单位，责任单位应对其进行经济处罚，并将处罚结果书面告知建交局；
5、张X光，天津港东疆建设开发有限公司工程部主任，未依法履行安全生产管理职责，未对本单位所管理的防水维修进行有效的安全监督管理，安全检查不到位，应负管理责任。管委会建交局发函告书至该单位，责任单位应对其进行经济处罚，并将处罚结果书面告知建交局；
6、毛，现任中交第一航务工程局有限公司总经理，对公司违规转包工程把关不严，对公司承建项目质保维修施工安全管理督促不到位，对事故发生负有一定责任。管委会建交局对其进行约谈；
7、黄，现任中交一航局安装工程有限公司总经理，对公司违规承、发包工程把关不严，对公司承建项目质保维修施工安全管理督促不到位，对事故发生负有一定责任。管委会建交局对其进行约谈；
8、王X忠，现任天津港东疆建设开发公司总经理，对本单位所管工程的防水维修安全管理不到位，对事故发生负有一定责任。管委会建交局对其进行约谈。
1、天津开发区金海岸装饰设计工程有限公司，违法承揽、违法分包工程，其行为违反了《中华人民国建筑法》第二十六条、第二十九条之，但因该违法行为超出《行政处罚法》的追责时限（2年），依据《行政处罚法》第二十九条之，不再进行行政处罚；未落实安全生产主体责任，对张X超等质保防水维修作业失于安全管理，其行为违反了《中华人民国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第三十八条、第四十一条、第四十、第四十六条之，依据《中华人民国安全生产法》第一百零九条（一）之，对其处以35万元的罚款；事故发生后，瞒报事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条之，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条（一）之，对其处100万元罚款；以上情况合并处罚，管委会对其处以135万元罚款；
2、中交一航局安装工程有限公司，违规承、分包工程，其行为违反了《中华人民国建筑法》第二十六、第二十九条之，因该违法行为超出《行政处罚法》的追责时限（2年），依据《行政处罚法》第二十九条之，不再进行行政处罚；公司有关部门对公司承建项目质保维修施工安全管理督促不到位，其行为违反了《中华人民国安全生产法》第四十六条之，对事故发生负有责任，依据《中华人民国安全生产法》第一百零九条之，管委会对其处 35万元罚款；
3、中交第一航务工程局有限公司，违法转包工程，其行为违反了《中华人民国建筑法》第二十八条之，因该违法行为超出《行政处罚法》的追责时限（2年），依据《行政处罚法》第二十九条之，不再进行行政处罚；对承建项目的质保防水维修施工现场安全监管缺失，其行为违反了《中华人民国安全生产法》第四十六条之，对事故发生负有责任，依据《中华人民国安全生产法》第一百零九条之，管委会对其处35万元罚款；
4、天津港东疆建设开发有限公司，未对本单位所管理工程的防水维修施工进行有效的安全监督管理，安全检查不到位，安全监管缺失，其行为违反了《中华人民国安全生产法》第三十八条之，对事故发生负有一定责任，依据《中华人民国安全生产法》第一百零九条之，管委会对其处35万元罚款。
1、中交第一航务工程局有限公司，要深刻吸取事故教训，依法履行工程总承包单位的安全管理职责，严格遵守有关法律法规对于建筑工程承包、分包的相关，严禁将工程违规转包。同时，要进一步加强工程建设包括工程质量保修期间的安全生产管理，委托具备防水防腐保温工程专业承包资质的单位进行后续的保修、维修工作。
2、天津港工程监理咨询有限公司，要深刻吸取事故教训，完善管理制度，加强对监理人员的监管和考核，督促监理人员严格执行国家、行业和地方的有关安全生产法律法规、规范，规范监理履职行为。
3、天津港东疆建设开发有限公司，要深刻吸取事故教训，依法履行建设单位单位的安全管理职责，加强对所管理工程的安全管理和安全检查，及时和纠正违规作业行为。
各单位要深刻吸取此次事故的教训，引以为戒，牢固树立安全发展，充分认识到安全生产工作的重要意义与作用，通过完善体制、健全制度、创立机制、强化责任、严格考核、严肃问责，切实把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处，提高执行力。
管委会建交局作为行业主管部门，要进一步加强对各建设项目的安全监管，特别要对违法违规分（转）包及层层分包行为严厉打击，要认真组织开展安全生产大检查和专项检查，对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。
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