天津荣程集团董事会张女士十分关注天津市的医疗卫生体制工作，作为一名天津市政协委员，近年来，张多次在全市“”上提交提案，对天津市医改发展建言献策。本期“专家谈医保”栏目，记者对张委员进行了专访，谈论的主题是开展按病组付费对于医改的影响。天津荣程集团董事会张女士十分关注天津市的医疗卫生体制工作，作为一名天津市政协委员，近年来，张多次在全市“”上提交提案，对天津市医改发展建言献策。本期“专家谈医保”栏目，记者对张委员进行了专访，谈论的主题是开展按病组付费对于医改的影响。
医疗服务效率急需提高
“随着人口的老龄化、疾病谱的变化、医疗技术的不断更新，医疗成本持续增高，很多城市出现医保资金收不抵支的状况。我国的医疗卫生支出到2011年已占国民生产总值的5.1%，但依然反映‘看病难’、‘看病贵’。有学者把人均住院费用和地区进行了比较，发现2007年地区人均住院费用折合人民币大约7000元，而的平均住院费用也是这一水平，然而地区的人均收入却远超出，因此，医疗服务效率急需提高。”张委员表示。
张委员认为，“效率的背后是资金的使用效能问题，主要涉及医保对医院的支付方法。我国的对医疗服务付费的主要方法是按服务项目付费，即：医院开了一个治疗、检查、药品，医保按这些治疗服务项目逐条支付。大检查、大处方越多，医院的收入就越高，但也造成了医院浪费、低效的经营模式；最关键的是导致医疗费用急速上涨，医保基金难以为继。”
实行科学合理的医保支付方式可带来四大利好
“医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎成败的扳机。要实现医疗卫生体制的变革，就必须从医保支付方式的切入，通过支付方式的，带动医改的发展。实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好：一是有效控制医疗费用的不合理上涨；二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平;三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道；四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。”张委员表示。
目前，国家层面已经对医保付费工作提出了指导性意见，总的思是“三个结合”，即结合基金预算管理加强总额控制，结合门诊统筹实行按人头付费制度，结合住院保障探索病种付费（即DRGs）。目前，天津市已经全面实行了基金总额预算管理；年初在南开区三潭医院试点推行糖尿病门特按人头付费，下半年将试点范围进一步扩大；唯独按病种付费一直还处于探索阶段。
按病组付费
“按病组付费即DRGs是按病种付费的一种形式，就是根据年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素 ，将住院患者分为若干诊断组进行管理的体系。在此模式下，医保的支付不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账 ,而是依照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。如今、法国、匈牙利等经济发达的国家，多采用 DRGs作为保险基金的预算支付管理工具。在国内，许多专家学者也普遍认为按病组付费方法是比较理想的选择。但从操作层面看，其难度又很大，牵一发动，全国至今也只有在经过多年准备的基础上，在一定范围内试点了这种付费方式。”张委员告诉记者。
“按国内外经验，开展病组付费方法有两个前提：一个是住院的诊断按国际疾病编码系统编码。医院按国际疾病编码（ICD-10）主要诊断和次要诊断以及手术编码（ICD-9-CM）的数据。在数据标准化这一环，天津市卫生部门2013年开展了住院病案首页质量改进工作，开始统一住院病案首页以及疾病和手术操作编码，但编码的准确性有待于进一步提高。二是需要建立临床径。临床径不仅是评估医疗服务质量的标准 ,也是优化医疗卫生资源使用的必要措施,合理的临床径是 DRGs管理平稳运行的有力保障。目前，已有很多医院在试点临床径，但需要注意的是临床径是在病组付费的价格限定下，医院自发地改进质量过程，不能单纯地作为一个控制医疗费用的方法。”张委员介绍。
“推进医保支付方式应当着重两个方面：第一，医保支付方式是一个关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制的综合，这就要求我们将医保支付方式作为整体，系统性推进；第二，支付方式的核心是从过去简单的行政管束和定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，实现对医务人员的激励和约束，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。”张委员说。（记者 郭晓莹）
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